Ted Howard empezó a tomar Truvada hace unos años porque quería protegerse contra el VIH, el virus que causa el SIDA. Pero la píldora diaria era tan cara que estaba pensando seriamente en dejarla.
Bajo su plan de seguro, el ex asistente de vuelo e instructor de servicio al cliente debía 500 dólares en copagos cada mes por el medicamento y 250 dólares adicionales cada tres meses por análisis de laboratorio y visitas a la clínica.
Afortunadamente para Howard, su médico en la Clínica Familiar Huntridge de Las Vegas, que se especializa en el cuidado de la comunidad LGBTQ, lo inscribió en un ensayo clínico que cubrió por completo sus medicamentos y otros costos.
"Si no hubiera podido entrar en el ensayo, no habría seguido tomando la PrEP", dijo Howard, de 68 años, usando el término abreviado para "profilaxis de preexposición". Tomados diariamente, estos medicamentos, como Truvada, son más del 90 por ciento efectivos en la prevención de la infección del VIH.
A partir de este mes, la mayoría de las personas con seguro privado ya no tendrán que decidir si pueden permitirse el lujo de protegerse contra el VIH. La mayoría de los planes de salud deben comenzar a cubrir los medicamentos sin cobrar nada a los consumidores (algunos planes ya comenzaron a hacerlo el año pasado).
Los medicamentos de esta categoría (Truvada, Descovy y, recientemente disponible, una versión genérica de Truvada) recibieron una recomendación "A" por parte del U.S. Preventive Services Task Force. En virtud de la Affordable Care Act (ACA), los servicios preventivos que reciben una calificación de "A" o "B" por parte del grupo de expertos médicos en prevención y atención primaria, deben estar cubiertos por la mayoría de los planes de salud privados sin hacer que los miembros compartan el costo, por lo general mediante copagos o deducibles. Solo están exentos los planes que están eximidos en virtud de la ley de salud.
El grupo de trabajo recomendó la PrEP para las personas con alto riesgo de infección de VIH, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los consumidores de drogas inyectables.
En Estados Unidos, más de un millón de personas viven con VIH, y cada año se diagnostican casi 40 mil nuevos casos. Sin embargo, menos del 10 por ciento de las personas que pudieran beneficiarse de la PrEP la están tomando. Una razón clave es que los gastos aportados por los asegurados pueden superar los mil dólares anuales, según un estudio publicado en el American Journal of Public Health el año pasado. Los análisis de sangre periódicos y las visitas al médico requeridos pueden añadir cientos de dólares al costo del medicamento, y no está claro si las aseguradoras están obligadas a asumir todos esos costos.
"El reparto de costos ha sido un problema", dijo Michael Crews, director de políticas de One Colorado, un grupo de defensa de la comunidad LGBTQ. "No se trata solo de conseguir la PrEP y tomar una píldora. Se trata de los servicios de laboratorio y clínicos. Es una gran barrera para la gente".
Ya sea que estés buscando un nuevo plan durante la inscripción abierta o que quieras conocer lo que tu plan actual cubre, aquí están las respuestas a las preguntas que podrías tener sobre el nuevo requisito de cobertura preventiva.
P: ¿Cómo puede la gente averiguar si su plan de salud cubre los medicamentos de PrEP sin cargo?
R: La lista de medicamentos cubiertos del plan, llamada formulario, debe detallar qué medicamentos están cubiertos, junto con los detalles de la categoría de medicamentos en el que se encuentran. Los medicamentos ubicados en categorías superiores generalmente tienen un mayor costo compartido. Esa lista debería estar en línea con los documentos del plan que dan detalles de la cobertura.
Buscar aclarar la cobertura y el costo compartido puede ser difícil. Tanto Truvada como Descovy también pueden usarse para tratar el VIH, y si se toman con ese fin, un plan puede exigir a los miembros que paguen parte del costo, pero si los medicamentos se toman para prevenir la infección por VIH, los pacientes no deben pagar nada de su bolsillo, sin importar en qué categoría se encuentren.
En un análisis reciente de los formularios en línea de los planes vendidos en los mercados de la ACA, Carl Schmid, director ejecutivo del HIV + Hepatitis Policy Institute, encontró que muchos planes parecían no cumplir con el requisito de cubrir la PrEP sin compartir los costos este año.
Pero los representantes de Oscar y Kaiser Permanente, dos aseguradoras que fueron destacadas en el análisis por falta de cumplimiento, dijeron que los medicamentos están cubiertos sin compartir los costos en los planes a nivel nacional si se toman para prevenir el VIH. Schmid luego revisó su análisis para reflejar la cobertura de Oscar.
La información sobre cobertura y costos compartidos debe ser transparente y fácil de encontrar, indicó Schmid.
"Actué como un comprador de seguros, como cualquier persona haría", dijo. "Incluso cuando la información sea correcta, es muy difícil de encontrar y no hay ninguna uniformidad".
Podría ser necesario llamar directamente a la aseguradora para confirmar los detalles de la cobertura si la información en el sitio web no es clara.
P: ¿Están cubiertos los tres medicamentos sin compartir los costos?
R: Los planes de salud deben cubrir al menos uno de los medicamentos de esta categoría (Descovy y las versiones de marca y genéricos de Truvada) sin compartir los costos. Sin embargo, la gente quizá tenga que pasar por algunos obstáculos para obtener la aprobación para un medicamento específico. Por ejemplo, los planes Oscar vendidos en 18 estados cubren las tres opciones de PrEP sin compartir los costos. La versión genérica de Truvada no requiere autorización previa de la aseguradora, pero si alguien quiere tomar el medicamento de marca, debe pasar por un proceso de aprobación. Descovy, un medicamento más nuevo, está disponible sin costo compartido solo si las personas no pueden usar Truvada o su versión genérica debido a intolerancia clínica u otros problemas.
P: ¿Qué hay de los análisis de laboratorio y las visitas clínicas que son necesarias mientras se toma la PrEP? ¿Esos servicios también están cubiertos sin compartir los costos?
R: Esa es la pregunta de los mil dólares. Las personas que toman medicamentos para prevenir la infección del VIH necesitan reunirse con un clínico y hacerse análisis de sangre cada tres meses para detectar el VIH, la hepatitis B y las infecciones de transmisión sexual, y para comprobar su función renal.
La recomendación del grupo de trabajo no especifica si estos servicios también deben ser cubiertos sin compartir los costos, y los activistas alegan que es necesaria una guía federal para asegurar que sean gratuitos.
"Si tienes un plan de deducible alto y tienes que alcanzarlo antes de que esos servicios sean cubiertos, eso se va a sumar", comentó Amy Killelea, directora principal de sistemas y políticas de salud de la National Alliance of State & Territorial AIDS Directors. "Estamos tratando de enfatizar que es parte integral de la intervención misma".
Un puñado de estados tienen programas que ayudan a la gente a cubrir sus aportaciones personales para las visitas de laboratorio y clínicas, generalmente basados en los ingresos.
Hay un precedente de incluir cuidados auxiliares gratuitos como parte de un servicio preventivo recomendado. Después de que los consumidores y los defensores se quejaran, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aclararon que, según la ACA, la extirpación de un pólipo durante una colonoscopia de detección se considera una parte integral del procedimiento y no se debe cobrar a los pacientes por ello.
Los funcionarios de los CMS se negaron a aclarar si los servicios de la PrEP, como los análisis de laboratorio y las visitas clínicas, deben ser cubiertos sin compartir los costos como parte del servicio preventivo y señalaron que los estados generalmente hacen cumplir esos requisitos de seguro. "CMS tiene la intención de contactar a los reguladores estatales, según sea apropiado, para discutir el cumplimiento de los requisitos federales por parte de los emisores y si los emisores necesitan más orientación sobre qué servicios asociados con la PrEP deben ser cubiertos sin compartir los costos", explicó la agencia en una declaración.
P: ¿Qué pasa si alguien se encuentra con obstáculos para obtener un plan que cubra la PrEP o los servicios relacionados sin compartir los costos?
R: Si una aseguradora cobra por el medicamento o por una visita de seguimiento, es posible que las personas tengan que pasar por un proceso de apelación para combatirlo.
"Tendrían que apelar a la compañía de seguros y luego al estado si no lo logran", dijo Nadeen Israel, vicepresidente de política y promoción de la AIDS Foundation of Chicago. "La mayoría de la gente no sabe hacer eso".
P: ¿Las personas no aseguradas también están protegidas por este nuevo cambio en la compartición de costos de la PrEP?
R: Desafortunadamente, no. El requisito de la ACA de cubrir los servicios preventivos recomendados sin cobrar a los pacientes solo aplica a los planes de seguros privados. La gente sin seguro no se beneficia. Gilead, que produce tanto Truvada como Descovy, tiene un programa de asistencia al paciente para los no asegurados.
