Las migrañas comenzaron cuando Morgan Fitzgerald tenía unos 12 años. Fueron frecuentes desde el principio, a veces con 15 episodios al mes. Luego se volvieron constantes, atormentando a Fitzgerald no solo con un dolor punzante, sino también con náuseas, confusión cognitiva, mareos, visión borrosa y dificultad para formar palabras.
Finalmente, Fitzgerald, que ahora tiene 25 años, apenas podía salir de la cama en su habitación a oscuras. Tuvo que dejar los estudios. La que fuera tenista universitaria tardaba ahora cinco minutos en subir un solo tramo de escaleras en su casa de Encinitas, California. Probó múltiples medicamentos, pero nunca le ayudaron mucho y a menudo tenían efectos secundarios que eran casi tan malos como las propias migrañas.
Finalmente, en 2018, el médico de Fitzgerald le dio una receta para el primer medicamento específico para la migraña que salió al mercado. Pero su compañía de seguros no quiso pagar el nuevo fármaco, insistiendo en que siguiera durante meses probando alternativas más baratas que hacía tiempo que le habían fallado.
En aquel momento, California contaba con una ley que pretendía dar a los médicos y pacientes como Fitzgerald una forma de obtener exenciones de las denominadas políticas de medicamentos "fail first" o "step therapy" de sus compañías de seguros.
Pero la ley californiana que concede exenciones a la terapia escalonada, y leyes similares en muchos de los otros 28 estados que las tienen, están plagadas de lagunas y carecen de mecanismos de aplicación, dicen los grupos de defensa de los pacientes. Las leyes, aprobadas en su mayoría en la última década, tampoco cubren a la inmensa mayoría de las personas con seguro médico, porque los estados solo regulan determinados tipos de planes.
Las aseguradoras y los gestores de beneficios farmacéuticos, que administran los programas de medicamentos recetados en nombre de los planes de salud, argumentan que la terapia escalonada evita el despilfarro al dirigir a los pacientes hacia tratamientos más baratos pero eficaces.
Los grupos de defensa de los pacientes y los médicos replican que la terapia escalonada antepone las consideraciones financieras a las decisiones clínicas, imponiendo a menudo un daño innecesario a los pacientes al retrasar su acceso a los medicamentos que sus médicos creen que pueden ayudarles mejor.
Estos grupos reconocen que fueron superados en las legislaturas estatales por oponentes mucho más poderosos y ricos, principalmente las industrias que representan a las aseguradoras de salud y a los gestores de beneficios farmacéuticos. Los activistas no pudieron evitar que muchos de los proyectos de ley se diluyeran antes de su aprobación.
También reconocen que cuando desarrollaron la legislación modelo en 2016 para ayudar a más pacientes, muchos estados ya habían aprobado leyes defectuosas.
"Una vez aprobadas, es difícil volver atrás", dijo Zoe Rothblatt, coautora de un artículo publicado el mes pasado en la revista Health Economics, Policy and Law que detalla las deficiencias de la mayoría de las leyes estatales. Rothblatt es defensora de los pacientes y directora de divulgación comunitaria de la Global Healthy Living Foundation, que representa a personas con enfermedades crónicas como las autoinmunes y las cardiovasculares.
Los legisladores presentaron proyectos de ley en algunos estados, como California y Nueva York, que reforzarían las leyes existentes, y en otros, como en Massachusetts y Nueva Jersey, que crearían políticas. También se presentó en el Congreso un proyecto de ley con apoyo bipartidista que, de tener éxito, extendería las protecciones a muchos más estadounidenses con seguro médico, en particular a los planes patrocinados por empleadores, que están fuera del alcance de las leyes estatales.
Sin embargo, los activistas reconocen que la mayoría de los estados con medidas existentes tienen poco interés en volver a tratar el tema.
Decenas de organizaciones, como la American Heart Association, la Arthritis Foundation y Mental Health America, han instado a que se apruebe la legislación federal. Aun así, sus partidarios admiten que no tienen esperanzas de que alguna medida pueda salir de un Congreso bloqueado, especialmente ante una oposición bien financiada.
"No tenemos un lugar en la mesa cuando se trata de temas como este", dijo Louis Tharp, director ejecutivo de la Fundación Global Healthy Living y coautor del artículo de la revista. "La realidad es que los pacientes no son tan poderosos como los cabilderos".
Desesperada tras años de escaso alivio, Fitzgerald decidió pagar de su bolsillo el medicamento que le recetó su médico, con un costo de 600 dólares por un mes de suministro.
Finalmente, su compañía de seguros cedió y accedió a reembolsarle el medicamento. Dice que su estado mejoró en un 90 por ciento, lo que le ha permitido terminar su carrera con honores en la University of California en Santa Bárbara, publicar un artículo de investigación premiado y conseguir un trabajo como investigadora en la University of California en San Diego.
Pero siente que sufrió innecesariamente.
"Creo que cuando hay un medicamento preventivo específico para la migraña que es prescrito no solo por un neurólogo sino por un especialista en migrañas, una compañía de seguros no debería tener derecho a rechazarlo", dijo Fitzgerald.
Las aseguradoras llevan décadas utilizando la terapia escalonada, alegando que ayuda a mantener bajos los precios de los medicamentos para los consumidores.
David Allen, portavoz de America's Health Insurance Plans, un grupo de la industria, escribió en un correo electrónico que "la terapia escalonada (ST) se utiliza millones de veces al año sin ningún daño para los pacientes".
"De hecho, el objetivo de la ST es utilizar la evidencia clínica para desarrollar directrices (muy similares a lo que hacen las propias sociedades de especialidades médicas) para ayudar a los pacientes a obtener las medicinas adecuadas al menor costo", escribió Allen. "La ST prioriza el uso de medicamentos que tienen en cuenta tanto la eficacia como el costo de forma que se maximice la primera y se minimice el segundo cuando sea médicamente apropiado".
Allen añadió que la terapia escalonada solo se utiliza con los medicamentos de marca, que, según dijo, representan solo el 15 por ciento del volumen de medicamentos recetados.
El rechazo a las prácticas de terapia escalonada se intensificó en la década de 2000 con la llegada de los medicamentos especializados, llamados biológicos, que se derivan de células vivas y suelen ser mucho más caros que los medicamentos fabricados de forma convencional. Suelen utilizarse para tratar enfermedades complejas y debilitantes, como el cáncer y las enfermedades autoinmunes.
"Esto es algo que ocurre todos los días", afirmó el doctor Michael Schweitz, uno de los siete reumatólogos de un consultorio de West Palm Beach, Florida.
Schweitz dijo que a menudo prescribe medicamentos que no cree que vayan a funcionar porque sabe que las compañías de seguros no aprobarán su primera opción hasta que pueda documentar que las alternativas más baratas aprobadas por la aseguradora no ayudaron al paciente.
Los pacientes con artritis reumatoide, artrosis, lupus y otras enfermedades autoinmunes suelen sufrir un empeoramiento de los síntomas como consecuencia de la terapia escalonada.
"Cuanto más se retrase el tratamiento adecuado para la artritis reumatoide, peores serán los resultados y menos posibilidades habrá de evitar la deformidad y la discapacidad", dijo.
Yaideliz Acevedo, recepcionista y técnica de 24 años en una clínica veterinaria de Newark, Nueva Jersey, se siente perjudicada por la terapia escalonada. A los 21 años le diagnosticaron artritis reumatoide, que le dejó las articulaciones hinchadas y adoloridas. El simple hecho de apretar la mano de su hijo Liam, de dos años, le producía un dolor insoportable en el brazo. Algunos días no podía cepillarse el cabello.
Dijo que había probado al menos media docena de medicamentos autoinmunes. Algunos no funcionaron en absoluto; otros funcionaron temporalmente. Muchos de ellos le causaron efectos secundarios, especialmente náuseas extremas.
El otoño pasado, su médico quería recetarle el medicamento Orencia, que tendría que tomar en una clínica de infusión. Pero ella dijo que su plan de Medicaid quería que siguiera tomando una dosis más alta de un medicamento que ya había demostrado ser ineficaz. Finalmente, en marzo, después de que su estado no mejorara, comentó que le habían aprobado el uso de Orencia. Sus síntomas han remitido en gran medida.
"Fue muy frustrante, pero por otro lado, ¿qué otra cosa podía hacer?", dijo. "Pagar de mi bolsillo habría sido imposible".
Los médicos y las organizaciones que los representan se han quejado durante años de que la terapia escalonada interfiere en la relación médico-paciente y empuja a los pacientes hacia medicamentos que se ajustan a los acuerdos financieros que las aseguradoras han alcanzado con los fabricantes de medicamentos.
Algunos legisladores están de acuerdo. "Tal y como yo lo veo, el problema de la ley que tenemos es que antepone los beneficios de las aseguradoras y las farmacéuticas a la salud de los pacientes", declaró el senador demócrata por Nueva York Elijah Reichlin-Melnick, copatrocinador de un proyecto de ley que pretende reforzar la ley neoyorquina.
La mayoría de las leyes estatales especifican las razones por las que las aseguradoras deben conceder exenciones de la terapia escalonada, como que el paciente haya fracasado con un medicamento en un plan de seguro anterior o que el médico del paciente piense que la medicina tuvo un impacto adverso.
La Global Healthy Living Foundation recomienda seis de estas razones, pero dice que en su estudio de 29 estados con leyes de terapia escalonada, solo Delaware y Oklahoma especifican las seis. California y Oregón no especifican ninguna de las razones por las que se pueden conceder exenciones, una laguna que, según la fundación, no da a los pacientes motivos para argumentar.
Algunos estados dan a las aseguradoras un plazo para responder a una solicitud de exención. Pero nueve estados (Colorado, Connecticut, Kentucky, Maryland, Misisipí, Missouri, Oregón, Wisconsin y Virginia Occidental) no imponen ningún límite de tiempo, lo que obliga a los pacientes a seguir una terapia escalonada en el ínterin.
Unos pocos estados especifican el tiempo que un paciente debe probar un medicamento ineficaz. En California, son 60 días; en Misisipí, 30 días. Pero para los críticos, esa disposición simplemente obliga a los pacientes a seguir una terapia escalonada durante ese lapso. Kentucky, Maryland, Missouri y algunos otros estados no permiten a los pacientes presentar una apelación cuando las aseguradoras deniegan su solicitud de exención.
La Global Healthy Living Foundation encontró pocos estados con un mecanismo de aplicación para obligar a las aseguradoras. Y ninguna ley estatal tiene requisitos de prórroga, lo que significa que los pacientes que reciben exenciones de los requisitos de la terapia escalonada un año pueden tener que repetir el proceso al siguiente. Tampoco hay leyes que permitan la continuidad si un paciente cambia de aseguradora.
La fundación argumenta que la terapia escalonada puede suponer mayores costos para las aseguradoras si a los pacientes se les recetan medicamentos ineficaces y sus síntomas empeoran.
Un proyecto de ley en la Asamblea de California abordaría algunas de las cuestiones planteadas por la fundación. Detalla múltiples exenciones y establece plazos ajustados para que las aseguradoras respondan a las solicitudes de exención.
"La ley actual es insuficiente", aseveró el asambleísta californiano Joaquín Arámbula, patrocinador del proyecto de ley y médico de urgencias, quien afirma haber tratado a numerosos pacientes que acabaron en el hospital como consecuencia de medicamentos ineficaces.
"Tomar decisiones médicas basándose únicamente en el costo puede provocar daños irreversibles en el estado del paciente. Debido a esos retrasos, este proyecto de ley era absolutamente necesario".
El proyecto de ley de Arámbula no puede abordar lo que la fundación considera la mayor deficiencia de las leyes estatales: Los estados solo regulan una parte del mercado de planes de salud, principalmente los planes de salud individuales y de grupo totalmente asegurados. Los estados también pueden limitar la terapia escalonada en sus programas de Medicaid, pero no pueden regular los seguros de salud autofinanciados, que es la cobertura que la mayoría de las medianas y grandes empresas ofrecen a sus trabajadores.
Según el análisis de la fundación, en los 29 estados con leyes de terapia escalonada, como máximo el 55 por ciento de la población está cubierta por las leyes, dependiendo de si Medicaid está incluido en la ley y de la cantidad de mercado de seguros médicos comerciales que regula el estado.
