Un cambio para ahorro de costos en Medicare lanzado en los últimos días de la administración de Trump recortará los pagos a los hospitales para algunos procedimientos quirúrgicos, mientras que potencialmente aumenta los costos y la confusión de los pacientes.
Durante años, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) clasificaron 1,740 cirugías y otros servicios tan riesgosos para los adultos mayores que Medicare pagaría por ellos solo cuando fueran admitidos en el hospital como pacientes internos. Según la nueva regla, la agencia está empezando a eliminar ese requisito y, el 1º de enero, 266 cirugías de hombro, columna vertebral y otras cirugías musculoesqueléticas fueron tachadas de lo que se denomina "lista de solo pacientes internos". Para finales de 2023, la lista (que incluye una variedad de procedimientos complicados, como operaciones cerebrales y cardiacas) está programada para desaparecer.
Los funcionarios de los CMS dijeron que el cambio estaba diseñado para dar a los pacientes y los médicos más opciones y ayudar a reducir los costos mediante la promoción de una mayor competencia entre los hospitales y centros quirúrgicos ambulatorios independientes. Pero se olvidaron de una cosa.
Al mismo tiempo que se eliminan las cirugías de la lista de solo pacientes internos, el gobierno no aprueba que se realicen en ningún otro lugar. Así que los pacientes tendrán que seguir recibiendo la atención en los hospitales. Pero como los procedimientos han sido reclasificados, los pacientes que se sometan a ellos en el hospital no tienen que ser considerados pacientes ingresados. Más bien, pueden recibir los servicios de forma ambulatoria.
Los CMS pagan menos a los hospitales por la atención prestada a los beneficiarios que son pacientes externos, por lo que la nueva política significa que la agencia puede pagar menos de lo que pagó el año pasado por la misma cirugía en el mismo hospital y los pacientes externos de Medicare normalmente pagarán una mayor parte de la cuenta.
"El impulso de esto es para que Medicare ahorre dinero", dijo el doctor James Huddleston, profesor de cirugía ortopédica en Stanford University Medical Center y presidente Consejo de Salud Pública de la American Association of Hip and Knee Surgeons. "El truco más viejo del libro es decir que los pacientes no necesitan ser atendidos en un entorno hospitalario caro".
Pero como los ancianos seguirán teniendo que ir al hospital, "es una especie de distinción sin diferencia", añadió.
"No se trata de un entorno de atención diferente, ni de dar más opciones a los proveedores", comentó Judith Stein, directora ejecutiva del Center for Medicare Advocacy. "Se trata de prácticas de facturación de Medicare que confundirán aún más a los pacientes de los hospitales".
Al dar a conocer la regla final en diciembre, la entonces administradora de CMS, Seema Verma, declaró que el cambio daría a los ancianos y a sus médicos más opciones de atención "sin la microgestión de Washington". Prometió que la nueva política también permitiría a los ancianos evitar los hospitales, especialmente durante la pandemia de COVID-19, y liberar camas necesarias.
Los CMS añadieron este año servicios que cubrirán los centros de cirugía ambulatoria, según confirmó un vocero el mes pasado, pero entre ellos no se incluyen los procedimientos que estaban en la lista de los que solo se prestan en los hospitales.
La doctora Catherine MacLean, jefa médica de valores del Hospital for Special Surgery de Nueva York, comentó que los CMS debieron haber probado el cambio como un proyecto piloto para asegurarse de que es seguro para los pacientes. "Se trata de procedimientos de gran envergadura", dijo, con muchos "cortes, costuras y sangrados" que requieren un seguimiento postoperatorio debido al importante riesgo de complicaciones, especialmente en el caso de pacientes con múltiples problemas de salud.
El cambio aplica a los adultos que tienen un seguro de Medicare gestionado por el gobierno, pero algunos planes de Medicare Advantage vendidos por empresas privadas tienen políticas similares.
Los funcionarios de los CMS dijeron que el cambio era una respuesta a las numerosas solicitudes de garantía de que los requisitos de pago no anulan el juicio de los médicos y la evaluación de las condiciones de sus pacientes. Pero los grupos sanitarios que representan a millones de proveedores se opusieron.
Aunque los ancianos que reciban estos cuidados serán considerados pacientes externos, podrían permanecer en el hospital durante la noche o más tiempo, a menudo en la misma planta que los ingresados, recibiendo los mismos cuidados de enfermería, pruebas de laboratorio y medicamentos con una gran diferencia: su cuenta.
Los pacientes ingresados en el hospital suelen recibir un paquete de servicios con todo incluido y solo pagan el deducible hospitalario de Medicare de este año, que asciende a 1,484 dólares por una estancia de hasta 60 días. También pagan el 20 por ciento de los gastos de los médicos. Medicare se hace cargo del resto de la cuenta.
Los servicios ambulatorios se cobran de forma diferente, y el paciente suele pagar el 20 por ciento de la cantidad aprobada por Medicare para cada servicio. Eso supone un pago por la cirugía ambulatoria más, por ejemplo, un segundo pago por las transfusiones de sangre, y más pagos dependiendo de lo que pueda estar incluido en el cargo de la cirugía y de cuántos otros elementos facturados por separado necesite el paciente. (Y, al igual que los pacientes ingresados, los ambulatorios también pagan el 20 por ciento de los gastos médicos.)
Al igual que con otros servicios ambulatorios, en la mayoría de los casos cada cargo no puede superar los 1,484 dólares. "Sin embargo, su copago total por todos los servicios ambulatorios puede ser superior al deducible de hospitalización", según la guía anual del gobierno federal enviada a todos los beneficiarios de Medicare.
Los pacientes también tendrán que pagar una "cuota de instalación" de hasta varios miles de dólares para cubrir los gastos generales del hospital, dijo Richard Gundling, vicepresidente de la Healthcare Financial Management Association. Después de que Medicare pague su parte, los pacientes externos adeudarán el 20 por ciento de la cuota de instalación. Y como los planes de prescripción de medicamentos de Medicare no cubren la medicación solicitada para los pacientes del hospital, se les trata como si no tuvieran seguro de medicamentos y se les pueden cobrar cantidades exorbitantes por medicamentos que toman habitualmente en casa.
Otro elemento que puede añadirse a la factura de los pacientes externos (pero no de los ingresados) es el llamado "exceso de gastos". Los proveedores que no aceptan la cantidad aprobada por Medicare como pago completo pueden cobrar hasta un 15 por ciento extra de esa cantidad. Medicare no paga ninguno de estos cargos adicionales.
Estos gastos inesperados pueden acumularse incluso para las personas que contratan un seguro médico complementario o Medigap para amortiguar la sorpresa. Estas pólizas privadas cubren una parte de los pagos del paciente para los gastos aprobados por Medicare. Solo las pólizas más caras cubren el "exceso de gastos". De lo contrario, cuando Medicare no cubre algo, Medigap no interviene, por lo que el paciente debe pagar la totalidad de los gastos.
Además, Stein advirtió que la nueva norma "a veces limitará su cobertura de Medicare cuando necesiten cuidados después de salir del hospital". Los pacientes de Medicare no tienen derecho a la cobertura de las residencias de ancianos aunque permanezcan en el hospital los tres días requeridos. Ese tiempo no cuenta porque no fueron admitidos en el hospital; algo de lo que se han quejado durante años los pacientes de Medicare que están en el hospital para recibir atención en observación, lo que ha obligado a algunos a demandar al gobierno para que se produzca un cambio.
A los pacientes externos también les puede resultar más difícil conseguir atención sanitaria a domicilio. Medicare paga a las agencias de atención domiciliaria más por las personas que han sido hospitalizadas, pero los que no son admitidos pueden tener problemas para encontrar agencias dispuestas a atenderlos con el menor reembolso de Medicare, comentó Stein.
Un procedimiento que estaba en la lista de solo pacientes hospitalizados todavía puede ser proporcionado a un paciente hospitalizado, si los proveedores de atención médica pueden justificar la necesidad con base en su juicio clínico. Pero no hay garantía de que los CMS acepten que el ingreso era necesario y lo cubran.
Dado que el gobierno de Biden heredó la nueva política, los críticos esperan que los CMS la anulen.
"La decisión debe ser tomada por los cirujanos en consulta con sus pacientes", comentó el doctor Joseph Bosco, vicepresidente del departamento de cirugía ortopédica de NYU Langone Health y presidente de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. "No necesitamos que el gobierno federal o las compañías de seguros médicos interfieran en la relación médico-paciente".
